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Aufnahmebogen Verkehrsunfall

Bitte machen Sie genaue Angaben
Schildern Sie den Unfallhergang auf einem separaten Blatt (ggf. m. Skizze) und faxen Sie diese an +49 (0)6751 8543-58


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Angaben zum Unfallhergang
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Vorname Fahrer *
Name Fahrer *
Strasse *
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Telefonnummer *
Faxnummer
Mobiltelefon *
Versicherung + Vertragsnummer *
Art d. Versicherung * Haftpflicht
Teilkasko m. SB
Teilkasko o. SB
Vollkasko m. SB
Vollkasko o. SB
Verkehrsrechtsschutz *
Vers.-Nummer für RS
Kfz - Hersteller; Typ (Modell) *
Zuständiger Händler (AH)
Pol. Kennzeichen *
Leasing-Kfz Ja
Nein
Finanzierung Ja
Nein
Leasing-, Kreditgeber, Name, Adresse
Verletzungen *
Behandelnder Arzt
am Unfall beteiligt; Name, Adr. *
Verletzungen U-Beteiligte *
Kfz - Hersteller; Typ
Versicherung, -nummer U-Gegner
Schadennummer U-Gegner
Pol. Kennzeichen Gegner *
Gutachter beauftragt
Name, Anschrift Gutachter
Unfallaufnahme d. Polizei *
Zeugen, Name - Adresse
Unfalltag *
Unfallort + Uhrzeit *
 
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